用供给侧改革开出中国式医改处方

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我们的记者徐卫兵

圆桌会议

习近平总书记最近在中央财经领导小组第十三次会议上强调，当前中国经济发展存在阶段性和全局性问题，但结构性问题最为突出，主要矛盾在供给方面，要准确把握基本要求。

供给方结构改革的根本目的是提高供给质量，满足需求，使供给更好地满足人们日益增长的物质和文化需求。主要方向是减少无效供给，扩大有效供给，提高供给结构对需求结构的适应性。

随着改革的深入和医疗领域供求矛盾的深化，医疗领域的深层次矛盾日益凸显，难题不断暴露。

在此背景下，“供应方结构改革带动大国医疗”圆桌会议，即一系列关于提升新的供应方产业的论坛，最近在北京举行。会议主要讨论了如何运用供给方结构改革的原则，结合当前积极推进的供给方改革，解决世界范围内医疗体制改革的痼疾，努力开出中国式的“药方”。万博新经济研究院院长滕泰，中国医学科学院北京协和医科大学院长，中国非公有制医疗机构协会副会长、三宝脑科医院董事长，北京大学健康发展研究中心主任李凌，清华大学医院管理研究所副所长，清华大学全球产业4.5研究所副所长，东直门医院副院长田金洲， 北京中医药大学清华大学医院管理研究所教授、霍金斯公共卫生学院杨燕绥特聘教授、清华长庚医院首席执行官助理杨长清

供给方改革与中国医疗保健的关系

中国经济时报:我们应该如何理解供应方改革和中国医疗保健之间的关系？

滕泰:首先，供给和需求都很重要，但供给占主导地位。需求也会创造供给，但这只是短期的。从长远来看，人类经济在数百年和数千年的每一次进步都是由供给主导的，所以我们认为供给在供给和需求中占主导地位。只有现实的供给才能创造现实的需求。

第二，关于供给结构。无论是一个行业还是一个国家的经济，都分为四个阶段:新供给形成阶段、供给扩张阶段、供给成熟阶段和供给老化阶段。我们之所以不能与美国经济竞争，是因为中国有太多的产业处于后两个阶段，而另一个处于前两个阶段。一个单位的有效供给可以创造N个单位的有效需求，而当我们投资钢铁和水泥时，一个单位的有效供给只能创造1/n的有效需求。

在理解了以上两点之后，让我们来谈谈供方改革与中国医疗保健的关系。从经济学原理的角度来看，这不是一个技术问题，而是一个经济资源配置问题。我认为基本的医疗供给可以满足需求，但问题是如何促进新的供给，如何刺激医疗技术的创新，并推动它从各种技术上满足需求。同时，如何组织更多的社会资源投资于这一领域是一个如何提高总供给的问题。

供给侧医疗改革意味着政府应该保障公民的公平医疗权利

中国经济时报:你认为供应方医疗改革的重点是什么？

王海涛:当我们谈论医疗服务行业时，我们认为它是一个行业。事实上，医疗保健中最基本的东西就是医疗服务本身的内容。工业的概念实际上扩展了医疗保健的范围，例如整合医疗设备和保险。然而，从总体上看，医疗服务基本上是以人为本，为人民服务，拥有人才。

医疗服务行业的基本特征是保障生命权、健康权和公平享受医疗服务的权利。谁来保证这种公平？一方面，政府必须保证自己是纳税人。第二，社会援助。其他人是慈善机构，共同支持这一事业。因此，我认为在整个供方医疗改革中，医疗的定义应该有其特殊性，即不能完全定义为一个行业，但保障公民公平的医疗权利是政府的基本责任。

从供应方结构改革的角度来看，有两个方面需要关注。首先是人才的培养。例如，去年底和今年年初，我国指出儿科医学人才短缺，甚至有些地方的档案被打破。与此同时，公立医院的产科床位不足，许多地方无法建立档案。原因是这些基础学科的人才不足，这可能是由于20年前医学学科的设计和招生、人才培养和人才激励方式的失误造成的。所以现在政府放宽了二胎政策的实施，但是很多措施跟不上。现在，如果你有一个孩子，你不能预订一张床。十年后？你能评价这种疾病吗？

其次，医生的职业环境对现有人才提高生产效率非常重要。对于公立医院的一些有能力的医生，可以留出空闲时间让他们在社交平台上发展自己的专业知识，那些有能力独立执业的人可以独立执业。但是，需要注意的是，应该有一个规范的环境和严格的监督机制，包括执业注册的审查和能力的判断。医师自由执业制度的推广需要一系列的合作，如人事改革、考核机制、职称机制和治疗绩效激励机制等。这些改革是促进人才合理流动的关键因素，也应该在供给方研究中得到体现。目前，在这方面有一些尝试，但缺乏规范性和宏观性的政策。

医疗保健应该进一步向社会资本开放

中国经济时报:似乎很多私立医院的人都在呼吁供应方改革，以进一步向社会资本开放医疗保健。你怎么想呢?

张洋:从大趋势来看，医疗供给方面的改革应该进一步向社会资本开放，因为医疗也是一个社会问题和民生问题，有必要调动整个社会的力量，不仅是国家，还有整个社会。

当然，医疗保健的完全市场化是不现实的，因为拯救生命和救治伤员是医院义不容辞的责任。然而，医疗保健必须尊重市场规律。中国的医疗领域现在向社会资本开放，政策体系也越来越完善。重要的是要跟上监管机制，以避免莆田系统现象的再次发生，并让一个老鼠屎毁了一锅粥。因此，医改还应把握实施过程中存在的问题，进一步改善环境和监管。

从我个人的角度来看，我认为主要是医疗保险政策体系的开放。首先，医疗保险是信誉的象征。医院有医疗保险和普通人没有医疗保险是两码事。一家有医疗保险的医院认为它是一家好医院，是一家全国性的正规医院。如果没有医疗保险，每个人都认为这是一个骗子医院。其次，中国98%的居民现在都参加了社会保险。如果医院没有医疗保险，普通人去这些医院就不能报销。他会一次又一次地来吗？不会的。因此，医疗保险的核心政策应该完全开放。如果国家医疗保险能够得到解决、互联和平等对待，私立医院将会更上一层楼。

恢复公立医院的公共福利是首要问题

《中国经济时报》:作为一家公立医院的院长，你认为供应方医疗改革的重点应该是什么？

田金洲:我认为恢复公立医院的公共福利是供应方医疗改革的首要问题。如今，许多私立医院的存在缓解了医疗供应的短缺。为什么医疗服务中的问题还没有完全解决？我认为这值得思考。

首先，恢复公立医院的公共福利是医疗行业供应方改革的首要问题。到目前为止，即使药品价格下降，即使医疗服务得到加强，大医院也很难找到专家，小病大医的情况依然存在。看病难、看病贵的问题就像一种顽疾，至今还没有完全解决。因此，无论是分级诊疗难以实现、药品价格过高还是挂号售票点泛滥，真正需要解决的问题是上游医院的公益性。供给侧改革可以从公共福利的角度在政策层面进行探索，作为供给侧改革的突破口。

值得注意的是，目前医生的合理收入来源、医院环境的改善和医疗技术的更新以及资金来源都没有得到解决，公立医院很难继续走市场化的道路。如果这些问题得到解决，医生就不会使用太贵的药物，也不会要求病人做太多的检查，医生就不会整天为钱而忙碌。相反，他们可以用更多的精力和智慧来提高医疗服务质量、专业医疗技术和减少医疗浪费，并努力提高自己。

其次，改变医生的绩效考核和薪酬制度是保证医院公益性的必要措施。解决供给方的核心是改革医务人员的绩效考核和薪酬制度。特别是要增加基层人员的收入，改善他们的工作和生活条件，让基层医生学习、留下来、做好。同时，要改革以医生绩效考核为导向的机制，特别是高水平医疗机构医务人员的绩效考核体系，使他们从重常见病、多发病中解放出来，把重点放在疑难病人的治疗和科研上。

第三，要考虑医疗资源和药品供销的合理配置，这是保障公立医院公益性的重要保证。医疗资源的不合理流动源于分级诊疗不足、社会资源分布严重失衡和医疗偏差。当医疗资源分布不均时，即使是普通疾病也不能在初级医疗保健中得到很好的解决，他们不得不去大医院就医。当病人疲惫不堪，急着去大医院看病时，很难得到检查结果的相互认可，所以他们不得不重复检查多次。当患者花费金钱和时间进行复查时，等待时间过长，费用增加，会增加患者的负担或产生投诉，甚至冲突，导致一些伤害医务人员的行为。因此，医疗资源分配制度的合理配置或改革是医疗行业供给侧改革的一个重要方面。

改革应该尊重医疗保健法

《中国经济时报》:从学术角度来看，你如何理解供给方医疗改革？

李玲:供给方改革有两个关键问题，一个是理论问题，另一个是模式问题。理论上，我认为重点可能仍然是要素，但如何组织要素的核心实际上是生产关系。我认为中国经济改革的深化实际上应该是生产关系的改革，而不仅仅是生产力的改革。

从全球形势来看，世界各地的医院都不赚钱。公益是其最基本的特征之一。钱从哪里来？政府投入，政府资金从何而来？税收。然而，目前中国政府投资严重不足。人均医疗费用是3000元，现在医疗保险是400多元，所以毛毛是下雨了。

但是，为什么我们中国的医院，特别是大型医院，在过去的20年里取得了快速的进步，实现了跨越式的发展？事实上，中国的公立医院已经找到了一条出路，那就是做大做强。应该客观地承认，这么多年的探索是有益的，我们应该在此基础上进行调整。首先，要解决医院的定位问题，我们改革的核心是公立医院。在国际上，在最市场化的国家，营利性医院的数量不到20%。作为一个古老的资本主义国家，英国的营利性医院不到7%，日本为零，而香港只有3%。为什么？这与技术和意识形态无关，而是医疗的规律。事实上，供应方改革应该尊重法律。首先，尊重市场规律、行业规律和人类发展规律。供给方改革后，要营造一种氛围，即良性的生态环境。公立医院和私立医院都可以健康成长，这是供给方改革的核心。

医疗改革的重点应该是改善基本医疗服务的供给

中国经济时报:很多人都在说，医疗供给方面的改革应该着眼于改善基本医疗服务的供给。你怎么想呢?

薛磊:医疗卫生服务的正常费用，每个家庭每年大约1000-2000元，不是一件遥不可及的事情。当家庭医生和家庭护士为家庭提供医疗服务时，他们实际上可以获得更好的收入，关键问题是他们需要医疗保险基金来支持他们。事实上，如果医疗保险在家庭服务方面有一定的倾向，可以在一定程度上减少患者开药或在三甲医院挂号的行为。

因此，我主张医疗保险基金应从目前的劳动人事部门中拿出来，建立一个相对独立的医疗保险管理机构。此外，卫生部门在制定医疗保险政策和建立医疗保险制度方面应该有更大的发言权。在这种情况下，整个系统应该向初级医疗保健倾斜，以便建立一个良性循环。如果初级医生能挣钱，许多人的忧虑就能消除。也就是说，人事制度有了突破，医院面临的许多问题都可以在一定程度上得到缓解。最重要的意义是，医生应该恢复他们的社会尊严和与这个社会的相互联系的地位。只有让想学医的人愿意当医生，增加供给，才能解决中国的长期医疗问题。因此，我认为供给方改革的重点应该是改善基本医疗服务的供给结构。

供应方医疗改革应提高医疗服务运营的竞争力

中国经济时报:在操作层面，你有什么好的建议吗？

杨长清:我的建议是，供应方医疗改革应该提高医疗服务运营的竞争力。这可以从三个方面来理解:第一，在提高医疗服务质量的过程中，如果是人的问题，我们自然要解决人的问题；如果不是人类的问题，那就是资源问题，所以我们需要解决资源问题。例如，资本投资，以目前的政策和社会资本，包括对大型公立医院的投资，无论是从市场还是从政府获得资金，都是为了解决匹配问题。

其次，从结构上讲，现有的板块如何才能更好地发挥作用？事实上，结构性问题是最严重的。现在，报纸上的媒体人非常热情。事实上，它们是少数医院和前三名医院中最热的部门，而那些不太热的部门可能不会有如此严重的情况。在这种情况下，如何使它平衡，例如，儿科没有足够的床位，但与空的其他床位也可以调整。

第三，在医疗服务中，工作热情有很大的影响。如果工作安排不到位，医生不愿意为病人服务，好的医疗服务就无法实现。因此，要解决这一问题，第一步是继续加大投入，对目前供不应求的部分进行投资，并相应地促进医疗主体提高服务质量。比如医院、床位、诊所等等。第二，要加大医疗运行中的竞争，包括非公立医疗的进入，包括公立医疗机构系统中医生之间的竞争。当然，这部分需要增加动能。

保险企业介入基本医疗保险应注意法律界限

中国经济时报:你涉足国内外医学领域。你对细节有什么建议？

杨燕绥:其他人都应该知道。让我谈谈细节。我认为保险公司在介入基本医疗保险时应该注意法律界限。

目前，商业保险愿意介入基本医疗保险的监管和服务，包括参与智能审计和第三方服务。这些商业组织想要处理政府服务。然而，医院的信息宁愿给药物研究，因为药物研究不需要个人隐私，但商业保险必须保护个人隐私，因为为了销售产品，他必须注意这里的是非和法律界限。

建议商业保险必须建立社会企业。社会企业实际上是社会融资，可以盈利，但没有股东。无论是信息公司还是保险公司，要想介入医疗保险的监管和服务，都必须建立社会企业。因此，建议在这些上市公司中建立此类企业，并将其与股东分离，这与基本医疗服务是一致的。此外，基本医疗服务是社会服务，政府的购买力非常有限。如何将这种购买与其利益和需求相结合是一个问题，因此这类企业必须是低利润的社会企业。

基本医疗服务的模式应该是公立医院优先提供基本医疗服务，而私人资本可以干预设施、资本和服务，但这种模式很少，没有股东。私立医院可以有股东，他们也可以参与基本医疗服务。不过，基本医疗服务毕竟可以满足他们的利益，所以大部分甚至80%都可以是高消费的个人服务，公立医院必须把这部分市场给他们。公立医院可以做其中的一部分，但不能垄断它。如果这里没有明确的区别，双方都会输。最后，政府可以通过购买服务来支持社会企业和参与基本医疗服务的监管。

中国的医疗改革只能走中国特色的道路

中国经济时报:经过多年的医疗改革，有一个声音说“中国的医疗改革只能走中国特色的道路”。你怎么想呢?

李东红:庞大的人口，广大人民群众对医疗质量和医疗服务便利性的高期望，不同地区医疗行业收入水平和发展水平的显著不平衡，以及医疗行业天生的高度专业性，都决定了中国医疗问题的解决只能走中国特色的道路。

中国医疗行业的发展有其自身的特点，包括供给结构失衡，如未能实现分级诊疗，农村地区缺乏优秀的医生和医院等。还有供给不足的问题，医疗卫生支出仅占国内生产总值的5.6%，公立医院的财政拨款仅占总支出的10%左右。为进一步推进医疗改革，任何单方面的措施，如控制药品价格和启动医院治理机制改革，都难以奏效。解决问题的唯一途径是从增加有效供给的角度考虑系统性改革措施。

此外，医疗行业的需求巨大且差异很大。政府和市场这两股力量不是相互替代或对立的。他们需要形成合力。政府和市场应该共同努力增加有效供给，相互补充，在“三医联动”的改革和发展中发挥有效作用。遵循这一思路，最重要的是找到增加这一领域活力的方法，为各种医疗力量的发展留出广阔的空空间，允许和鼓励每个人的健康发展，让每个人在顺从的道路上自主选择。一方面，要想方设法进一步推进公立医院的体制改革，使公立医院有更大的资本投入，以灵活的机制留住和吸引优秀人才，促进公立医院更好更快的发展。另一方面，我们将继续千方百计利用市场的力量，推动更多的资金和人才进入民营医疗体系，从而促进民营医院更好更快的发展。

来源：安莎通讯社