南通海安：“三险合一”大病保险实现全覆盖

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□钱范本泉记者祖

为有效解决因病致贫和因病返贫问题，南通市海安县创新大病保险制度设计，将“三险合一”(城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险)作为实施城乡一体化医疗保障制度的重点，并通过招标方式选择PICC南通分公司作为承包商。目前，海安区86万常住居民享受大病保险统一待遇，大病保险覆盖率100%。三年来，参保人员共参加大病保险24557项，其中新型农村合作医疗15637项，居民1259人，从业人员7661人，累计赔付1.2亿元。2014年，赔偿人数为4806人，平均每人赔偿10803元，最高赔偿65万元。

统一保障计划，实现大病保险普惠制

经过充分调研和论证，海安县人力资源和社会保障部与南通PICC P&C保险公司建立了补偿范围、起付标准和报销比例“三统一”的大病保险制度。参保人一年内发生的医疗费用，超过年度起付标准15000元以上的部分将按51%-88%分段支付，使所有参保人都能享受到“统一、公平、平等”的待遇

实施差异化融资，整合整体核算

城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗按人均30元的标准筹集大病保险资金，其中统筹基金分配为每人25元，县级财政支持为每人5元；城镇职工大病保险基金按10%的比例从上年统筹基金收入中列支；由医疗保险经办机构按每人40元的标准，从参保职工个人账户中支付个人大病保险费用。

同时，在资金使用和会计核算方面，为加强城乡居民大病保险基金管理，促进大病保险规范有序运行，设立“城乡居民大病保险基金”专户，纳入国库集中支付管理。根据县域经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、基本医疗保险补偿水平、大病保险补偿情况等因素，县人力和社会部门科学合理调整大病保险筹资标准，并及时向社会公布，确保大病保险资金来源的可持续性。通过上述措施，海安县将原有的三个大病保险资金渠道整合成一个“板块”，不仅提高了资金使用效率，而且扩大了资金规模，为大病保险体系的健康持续运行提供了有力保障。

创新系统运行管理，实现基本医疗保险和大病保险管理一体化

南通PICC P&C保险公司与县人民社会保障局医疗保险中心和医疗检查大队成立了大病保险联合管理办公室，并与县医疗保险中心和县医疗检查大队合署办公，成立了由8名医疗专业人员组成的12人专职服务团队，做好大病保险的管理和经办工作。在检查组每周定期和不定期检查的基础上，专职人员每季度也增加了不少于300人的检查和回访，使经办服务和医疗检查更加深入细致，有效提高了海安县医疗保险管理水平。通过商业保险机构与医疗保险部门的密切合作，医疗费用监管的水平和力度不断提高。南通海安通过药事管理、医院检查、病案审查等多种形式，建立了医疗检查工作，共同保障两项基金的安全。两年来，出院病历106，096份，医疗检查129次，网上大规模查案84起，处理违法案件48起，拒付102.7万元，暂停7家医院医保刷卡业务和15家药店医保刷卡业务，有效地挤压了虚假不合理医疗费用的“水分”。

建立“一站式”结算平台，实现便捷服务

通过建立和完善大病保险“一站式”即时结算服务平台，以及医疗保险中心、定点医疗保险医院和商业保险机构的实时联网和对接，实现资源共享、信息共享和同步结算，为患者提供便捷的结算服务。患者在本市定点医疗机构结算医疗费用时，只需支付自付部分，基本医疗保险、大病保险和医疗救助将同步报销和补偿。对于患者在市外定点医疗机构发生的住院费用，县医保中心设立了大病医疗保险结算“一站式”服务窗口，在基本医疗保险费用结算时享受大病保险待遇。避免赔偿缓慢而困难，惠民政策“悬空”的局面，努力做好事，做实事，提高结算效率。

来源：安莎通讯社