“过度医疗”下的 医保基金缺口

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[杨燕绥认为，成本控制不是为了减少医疗费用的支出。清华大学发表的《中国老年医疗保障发展指数报告》将人均医疗费用的合理增长率作为医疗服务治理的核心指标。根据报告，人均医疗费用的增长率应该是人均gdp增长率的1.16倍，而更高的部分是成本控制和成本降低的空室。]

[社会保险全覆盖目标实现后，医疗费用比例的理想情况应该是:社会保险支出占50%，主要用于补偿医务人员；财政支出占30%，主要用于公立医院建设；个人支出占20%，主要用于购买药品和处置费用。]

[然而，中国的个人医疗费用远高于发达国家。经合组织国家个人支出的平均比例为10%，而中国占33.2%。]

在政府宣布研究退休人员缴纳医疗保险费的计划后不久，医疗保险基金的收支矛盾再次进入公众的视野。

这一次，相关部门将重点关注如何控制医疗费用的不合理增长，即遏制巨额医疗保险费用在“过度医疗”环节的流失。受访者将这一举措解释为“开源”的同时“省钱”。

《中国商报》在对杭州、金华、岳阳等地进行调查时发现，由于目前政府采购法律法规的限制，“节流”市场的发展也面临着政府如何购买服务、第三方机构如何获利的发展瓶颈。

资金缺口可能会扩大

自1998年以来，中国在不到20年的时间里完成了世界上最大的医疗保险计划，基本实现了13亿人的医疗保险全覆盖。

近年来，由于人口老龄化和医疗费用的快速增长，医疗保险基金面临着日益严峻的收支形势。国际研究已经证明，老龄化不会直接导致医疗费用的增加，而只会增加护理费用。但在中国，情况有所不同:老年慢性病患者住院率的提高和药品费用的高比例是医疗费用和医疗保险费用总额增加的主要原因之一。

根据清华大学医疗服务治理研究中心的最新计算，中国进入老龄化社会后，医疗总费用增长迅速，呈指数增长趋势。如果不加以控制，中国的医疗卫生总费用将从目前的3万亿增加到2040年的273万亿，这将给财政、医疗保险基金和个人带来难以承受的负担。

据清华大学预测，基本医疗保险基金缺口将在2024年出现，如果加上人口老龄化和一次性支付等因素，医疗保险基金收支缺口将在近期出现。

现实情况是，医疗保险基金正面临着“开源无望”的局面。据采访的专家表示，即使征收退休人员的医疗保险费，数百亿元的年收入对医疗保险基金来说也只是九牛一毛。政府能够做的和正在做的是控制医疗费用的不合理增长(即控制费用)，实现节流。

清华大学医疗服务治理研究中心主任杨燕绥表示，向退休人员收取医疗保险费只是实现医疗保险基金收支平衡的次优选择，最佳选择应该是通过建立全面的医疗服务治理机制，合理控制医疗费用的增长速度。

杨燕绥表示，控制成本不是为了降低医疗费用，而是要根据卫生大数据建立一个与人均gdp挂钩的人均医疗费用增长率指标，从而从不合理的医疗费用中挤出水来。

那么，哪里会发生不合理的医疗费用呢？

过度的医疗导致最大的差距

《中国商报》记者在湖南省岳阳市发现，人口老龄化已成为医疗保险筹资增加难以满足医疗费用快速增长的重要原因。

根据人力资源和社会保障部发布的《2014年中国社会保险发展年度报告》，城镇职工基本医疗保险制度中的退休比例为2.90，比上年下降0.05个百分点，比2009年下降0.07个百分点。24个省的工人退休比例低于全国水平。

职工退休比例是指在职职工人数与退休人员人数之比。根据现行的医疗保险政策，退休人员不缴费，而退休人员的人均医疗消费远远高于职工。员工退休率的下降意味着基金收入减少，支出增加。

岳阳市职工退休比例为1.73，远低于全国平均水平，医疗保险基金支付压力加大。

根据岳阳市社会保障局的数据，2015年1-8月，退休人员住院22600次，占住院总人数的61.9%，占支付资金总额的69.6%。

市人力资源和社会保障局的一名官员表示，老龄化和医疗费用上涨是两个重要原因。岳阳市住院率高达24%，大量大型检验设备和新型医用耗材投入使用，推高了医疗住院费用。个体定点医院通过挂床等非法手段骗取医疗保险基金。

去年11月，国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源和社会保障部、中医药局联合发布了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》(以下简称《意见》)。根据《意见》，当前医疗费用的不合理增长突出表现在部分城市公立医院医疗费用总额快速增长，药品收入比重较大，大型医疗设备和医用耗材的检查治疗收入比重快速增长，不合理医疗导致的医疗服务总量快速增长。

另一方面，人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金福上个月在清华大学的一次演讲中表示，要在短时间内改变医疗保险费用上涨的趋势很难。因此，可以判断中国的医疗保险支出将在3-5年甚至10年内进入一个风险期。

据公开资料显示，2013年，全国共有225个职工医疗保险基金，占全国统筹地区的32%，其中22个统筹地区历年累计结余全部用完；就居民医疗保险而言，中国有108个统筹地区收入超过支出。

根据卫生计生委发布的年度统计数据，2014年全国卫生总支出预计达到35378.9亿元，其中政府卫生支出10590.7亿元(29.9%)，社会卫生支出13042.9亿元(36.9%)，个人卫生支出11745.3亿元(33.2%)。人均卫生总支出为2586.5元，占国内生产总值的5.56%。

杨燕绥表示，2014年城镇职工医疗保险统筹基金累计余额为5537亿元，似乎在逐年增加，但实际上是一个假象。如果一次性批发资金扣除约2000亿元(包括对关闭和转移的企业的一次性财政补贴，以及个人预付的资金)，剩余部分仅够支付五个月以上，不符合人力资源和社会保障部规定的至少六个月的规定。

目前的医疗保险由三个系统组成。理论上，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度正在被纳入城乡居民基本医疗保险。这是自愿的，有政府补贴。核心制度是城镇职工基本医疗保险、强制保险、个人缴费率2%和个人账户；单位费率约为6%，其中大部分用于社会统筹。

近年来，职工医疗保险和居民医疗保险的支出增幅都大于收入增幅。2014年，职工医疗保险支出比收入增长1.1个百分点，居民医疗保险支出比收入增长9个百分点。如果这种情况持续下去，医疗保险基金的累积余额将很快耗尽。

如何确认“待控制部分”

虽然《意见》指出，控制公立医院医疗费用不合理增长应是深化医疗改革的重要目标和任务，但只要医疗费用继续增长，医疗保险基金支出就不会下降。

清华大学医院管理研究所的钱庆文教授称之为“锯箭定律”，即如果一个病人被箭刺伤，他会先被手术锯掉，然后再进行内科治疗。在医疗保险基金中，它是基于“总预付款”的方式，即在医疗保险基金年底用完之后，医院不愿意再接收病人。

医疗保险基金的基本原则是支付金额不得超过征收金额。预付款总额是保证医疗保险基金收支平衡的一种支付方式。

对于医疗保险管理部门来说，行政成本控制可以产生立竿见影的效果，如缩小保单支付范围、降低报销标准等。这些措施一旦实施，当年的医疗保险基金将立即出现结余。

然而，一旦医疗保险基金余额落后于个人缴费比例的提高，不仅会与医疗保险的初衷相矛盾，还会加剧医患矛盾。

社会保险实现全覆盖目标后，医疗费用比例的理想情况应该是:社会保险支出占50%，主要用于补偿医务人员；财政支出占30%，主要用于公立医院建设；个人支出占20%，主要用于购买药品和处置费用。

然而，中国的个人医疗费用远高于发达国家。经合组织国家个人支出的平均比例为10%，而中国占33.2%。一旦它再次被提出，昂贵的医疗费用的矛盾就变得更加突出。

那么，医疗费用的增长如何与经济和社会发展水平相协调呢？

杨燕绥认为，控制成本不是减少医疗费用的支出。清华大学发表的《中国老年医疗保障发展指数报告》将人均医疗费用的合理增长率作为医疗服务治理的核心指标。根据报告，人均医疗费用的增长率应该是人均gdp增长率的1.16倍，而更高的部分是成本控制和成本降低的空室。

“中西部地区一些排名前三的医院收费与北京相同。人均医疗费用增长率比人均国内生产总值增长率高10-20个百分点。地方医疗保险基金很难负担这笔钱。”杨燕绥建议将人均医疗费用增长率纳入当地政府的评估范围，以抑制医疗费用的不合理增长。

医疗保险监控系统成为最佳工具

《2014年中国社会保险发展年度报告》还显示，2014年，职工人均基本医疗保险费用为7083亿元，比上年增长15.2%，比2009年增长4218亿元，增幅为147%。

住院费用中，药品费用、检查治疗费用、服务设施费用和其他费用分别为1902亿元、1832亿元、427亿元和159亿元，分别占住院费用的44%、42.4%、9.9%和3.7%。这表明86%的住院费用用于服药和检查。

医疗保险部门有什么方法来识别什么是合理增长，什么是不合理增长？医疗保险智能监控系统将进入视线。

去年，人力资源和社会保障部办公厅发布了《全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控工作实施办法》，要求两年内在全国范围内开展基本医疗保险医疗服务智能监控，到2015年覆盖50%的地区。该系统有望解决“医疗保险管理机构能力不足”的实际问题。

记者发现，第三方公司提供的专业系统可以大大提高医疗保险文件审查的效率，该系统对医疗行为的监管作用也让一些领域感到乐观。

陈金福说，智能审计的意义在于通过信息系统进入医生的工作室，并进一步延伸到健康档案。总之，医疗保险实际上是医疗保险的“统治者”，它利用智能审计工具对医院和医生进行治疗，引入智能审计系统，建立专家库和规则库。

由杨燕绥领导的研究小组选择了全国12个城市来评估医疗保险的绩效。她将这12个城市分为四类:一是杭州、金华等城市已进入综合治理阶段；二是四川部分地区已经进入智能审计和费用控制阶段；第三，一些地区仍然依靠行政收费控制；第四，少数地区收费控制不佳，资金流失。

杨燕绥认为，杭州、金华等城市处于全国前列。

2014年2月，金华市人力资源和社会保障局与中工。海虹控股的子公司海虹网签署了医疗保险智能审计平台建设协议，每月对定点医疗机构发生的费用进行审计。同年12月，新增门诊审核、医疗质量评估辅助分析等模块，这两个模块被纳入2015年浙江省“深化医疗保险监管年”试点工作。

浙江省金华市社会保险管理局副局长邵宁军认为，仅靠智能审计系统无法解决费用控制问题，但他对智能审计和质量评估系统持乐观态度。"这提高了医疗保险部门的科学性和权威性."他说。

金华市门诊间审核实现了对医生医疗行为的“实时提醒和即时反馈”。例如，当病人连续两天到不同的医院就诊，而医生开的是同一种药时，系统会提示超出了规定的剂量，这不仅减少了病人的费用，也减少了医疗保险基金的支出。更重要的是，它将有效地减少“保险欺诈”。

金华市中医院医保办主任周告诉记者，智能审核系统一推出，医院就有五六千份问题文件，但截至去年9月，只有134份，违规金额只有2000多元。周表示，随着医疗保险基金成为医院收入的主要来源，医疗保险办公室在医院中的地位已经从一个办公桌变成了一个一流的职能部门，医院在采购高价耗材和药品时，总是会向医疗保险办公室咨询。

金华医疗保险监管模式的最终目标是挤出医疗服务的价格水分，同时保证医疗服务的质量。

金华市决定引进国内第三方医疗保险基金专业管理机构，同时建设以医疗机构和合理医疗行为评价为核心的专业第三方评价数据中心。

邵宁军表示，金华正在探索的是，在预付总额的前提下，寻找一种医院和医疗保险管理机构都能接受的成本控制方法，实现包括患者在内的三方共赢。

第三方组织很难盈利吗？

就控制费用的具体措施而言，根本手段是推进医疗保险支付方式的改革。

与此同时，医疗保险的智能审计也被提到了前所未有的高度——人力资源和社会保障部要求，到2016年，所有统筹领域必须与智能审计系统联网，以遏制医疗保险基金的滥用和浪费。

人力资源和社会保障部要求在2015年和2016年实现医疗保险智能监控系统的全覆盖，这使得2015年成为实施医疗保险智能监控系统的第一年。

上述五部委去年11月发布的《意见》为医疗保险的智能监控火上浇油。根据《意见》，到2017年底，公立医院医疗费用控制的监测评估机制将逐步建立和完善。

市场机构认为，为了减少不合理的医疗费用，政策需要大力推动医疗保险控制费用，这将加快普及，潜在的市场规模将达到1000亿。

在上市公司中，海虹控股(000503.sz)已与180多家地市级医疗保险局签订协议，开展医疗保险控制费用审计；威宁健康(300253.sz)积极安排医疗保险费用控制业务，并与山西省医疗保险中心等地合作。

去年，万达信息(300168.sz)、东软集团(600718.sh)和平安(601318.sh)也抢占了市场，与多个省市签订了医疗保险管理系统升级协议。

海虹控股的子公司Zhonggong.com分别于2015年9月和10月与湛江和岳阳签署了第三方服务委托协议，对两市的基本资金进行审核、支付和评估，并为参保人员提供服务。

《中国商报》在杭州、金华、岳阳等地调研时发现，政府的迫切需求刺激了潜在的商机，医疗保险机构引入专业第三方公司共同搭建智能监控平台，在建立合理的费用控制机制和抑制道德风险方面取得了良好的效果，而医疗保险基金却没有花一分钱。

然而，由于相关政府采购法律法规的限制，地方金融机构能够支付的费用不足以弥补第三方公司的成本，这一市场的发展也遇到了政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。

海虹控股副总裁上官永强告诉记者，建立第三方支付评估中心是海虹网络医疗的重要布局。海虹在代表缴费方的基础上，可以利用“互联网+”减少医疗保险资金的流失，也可以通过资源整合给参保人带来利益。

根据长江证券的一份研究报告，海虹pbm(医疗福利管理)的合理利润点包括:一是医疗保险控制费审核中的“小助手”服务费——根据医疗保险基金的不同规模，地级市统筹单位的年服务费从50万元到300万元不等。

第二，在湛江模式下，医疗保险基金有全权管理“管家”的服务费，并保守预测每年应收取数千万等服务费。研究报告预测，pbm商务市场空房的年服务费收入将超过12.3亿元。

然而，第三方医疗保险智能监控机构面临的现实远没有研究报告中描述的那么美好。

上官永强表示，由于受政府采购法律政策的影响，医疗保险审计和第三方支付审计的服务费不能纳入政府预算，政府只能以软件建设费用的名义支付少量费用，这使得企业很难在这项业务中获利。

上官永强建议将第三方机构的管理服务费纳入日常预算，合理支付公共服务外包费用。同时，针对多元化社会保障体系的发展趋势，政府相关部门应研究多元化的支付方式和指标体系，以满足第三方社会组织在为商业保险机构提供专业化管理服务的同时能够获得合理的业务收入的要求。

来源：安莎通讯社